La TAC dei seni paranasali. Perché? Come?

LA TAC DEI SENI PARANASALI: PERCHE'? COME?

 

La letteratura internazionale è unanime nel ritenere che la radiologia tradizionale del naso e dei seni paranasali sia insufficiente per la diagnosi delle patologie che interessano queste strutture e soprattutto per un eventuale trattamento chirurgico. Pertanto questo tipo di indagine deve essere abbandonato o riservato ai casi più semplici o come primo studio nel bambino. L'esame radiologico "gold standard" è la TAC del massiccio facciale e dei seni paranasali.

La TAC dei seni paranasali deve essere eseguita ad alta risoluzione e con sezioni sottili in più proiezioni per fornire al chirurgo una ricostruzione tridimensionale del complesso naso-sinusale. Solo così si possono studiare la patologia in dettaglio, localizzare esattamente i dettagli anatomici e le delicate strutture che si devono proteggere durante l'eventuale intervento e dimunuire il rischio di complicanze, anche gravi, connesse con la chirurgia di queste strutture.

Il mezzo di contrasto non è quasi mai necessario mentre in casi sospetti di alcune patologie particolari (ad esempio il papilloma invertito o l'angiofibroma giovanile) il chirurgo potrà completare l'indagine radiologica con la richiesta di una Risonanza magnetica con e senza contrasto.
Le TAC moderne (spirali) permettono una acquisizione delle immagini molto rapida, il computer consentirà al radiologo tutte le ricostruzioni possibili senza sottoporre il paziente a dosi di radiazioni ionizzanti elevate. Particolari tecniche "low dose" sono utilizzate nei centri più attrezzati, per eseguire la TAC anche nei bambini per i quali sarà richiesta solo in casi eccezionali e di forte sospetto di patologia infiammatoria cronica. 
Oggi si sta diffondendo l'uso di consegnare al paziente un dischetto CD o DVD contenente lo studio TAC completo riducendo così la necessità di molte stampe e dando al chirurgo la possibilità di esaminare l'esame con il proprio computer visionando tutti i dettagli interessanti dell'imaging. Chiedetelo al vostro centro radiologico, molto spesso potranno consegnarvelo.

La TAC deve prevedere ricostruzioni (proiezioni) nei diversi piani dello spazio, in particolare sono necessarie queste visualizzazioni:

proiezione coronale che permette la visione frontale del complesso nasosinusale

visione frontale
verde: seni frontali
blue: etmoide
rosso: mascellari

proiezione coronale: bo= bulbo oculare, m=seno mascellare, ti= turbinato inferiore, c= concha bullosa nel turbinato medio di sinistra, e= etmoide. In questa sezione è possibile valutare l'inserzione al tetto dell'etmoide della lamina del turbinato medio importante per la valutazione pre-operatoria a causa del rischio di rinoliquorrea
sezione coronale più anteriore che permette la visualizzazione del seno frontale (f), dell'etmoide anteriore (e) della testa del turbinato medio(tm) e di quello inferiore (ti). m= seno mascellare, bo= bulbo oculare, fca= fossa cranica anteriore
sezione coronale posteriore che permette di visualizzare l'etmoide posteriore che si spinge fin sopra il seno sfanoidale (sf) costituendo una cellula particolare detta di Onodi in stretto rapporto con il nervo ottico. Il seno mascellare (m) a sinistra è opacato da patologia

pproiezione assiale che permette la visualizzazione dall'alto o dal basso

visione dall'alto
verde: seni frontali
blue: etmoide
rosso: mascellari 
giallo: sfenoide
proiezione assiale a livello dell'etmoide (e) di cui si apprezza la normale cellularità priva di patologia. Il seno sfenoidale (s) è asimmetrico. I muscoli oculomotori (mr) retto mediale e laterale sono evidenziati dalle due frecce rosse
proiezione assiale centrata sullo sfenoide (sf) in cui le carotidi interne (ci) producono un rilievo che il chirurgo deve riconoscere ed evitare di lesionare. Sono visibili il setto nasale (s), l'etmoide(e) e la testa del turbinato medio (t)
proiezione assiale centrata sui seni mascellar (m)i a livello di una pregressa meatotomia media chirurgica (mm) estesa fino al canale lacrimale (cl). Il setto nasale (s) è discretamente mediano. Si intravedela parte più bassa dello sfenoide sinistro (sf).

Nei casi di poliposi nasale massiva è indispensabile anche la proiezione sagittale che permette una visualizzazione laterale

visione laterale
verde: seni frontali
blue: etmoide
rosso: mascellari
giallo: sfenoide

proiezione sagittale. Si evidenziano. il turbinato inferiore (ti), perte del turbinato medio (tm) con il processo uncinato (u), tra questo e lo sfenoide (sf) le cellule etmoidali. Sopra lo sfenoide la sella turvica (st) contenente la ghiandola ipofisi ed il clivus con cui contraggono rapporti il bulbo ed il ponte cerebrali. Anteriormente il seno frontale (f)
In questi due casi la ricostruzione sagittale è utile per la diagnosi di sinusite odontogena. Nel primo caso (a sinistra) il seno mascellare è ripieno di materiale purulento denso. Si apprezzano segni di infezione osteitica sui contorni di una radice che aggetta (come spesso accade) nel seno mascellare. Nel secondo caso a destra, una cura canalare ha prodotto una reazione infiammatoria della mucosa sinusale che è ispessita e causa episodi ricorrenti di rinorrea purulenta fetida monolaterale

Per il chirurgo oltre lo studio dettagliato dell'estensione della patologia che richiede un intervento, sono di fondamentale importanza alcune strutture che la TAC correttamente eseguita permette di identificare con precisione. In particolare:

  • la presenza di anomalie anatomiche come la concha bullosa o il turbinato paradosso
  • il processo uncinato, guida per l'ostio del seno mascellare in basso e per l'infundibulo del seno frontale in alto
  • la posizione dell'arteria etmoidale anteriore che attraversa il tetto etmoidale con numerose varianti anatomiche e che deve essere conservata per evitare emorragie ed ematomi dell'orbita
  • la presenza di cellule anomale come la cellula di Haller e quella di Onodi
  • la parete mediale dell'orbita, la lamina papiracea che data la sua delicatezza può essere essere erosa dalla patologia esponendo la capsula fibrosa dell'orbita che deve essere conservata
  • lo spessore e la posizione del tetto etmoidale
  • l'anatomia delllo sfenoide ed i suoi rapporti con l'arteria carotide interna ed il nervo ottico

Ecco alcuni esempi

concha bullosa sx
 
concha bullosa dx: deformazione del turbinato medio che sviluppa una cavità chiusa nella sua parete. Di solito si accompagna ad una deviazione del setto, spostato dall'abnorme sviluppo, verso il lato opposto. A volte asintomatica, può causare una sofferenza sinusale perchè impedisce la normale ventilazione delle cavità sinusali o essere causa di cefalee. e: etmoide, t: turbinato medio, ti: turbinato inferiore, m: seno mascellare, s: setto nasale. Il chirurgo utilizza la ricostruzione coronale per studiare la modalità di attacco al tetto dell'etmoide della lamella del turbinato medio. La variabilità di questo dettaglio anatomico rende più o meno facile, se non la si riconosce pre-operatoriamente, la frattura del tegmen etmoidale durante l'intervento con conseguente rischio di liquorrea (fuoriuscita nel naso di liquidi cerebrali). In questi casi il chirurgo esperto è in grado di trattare immediatamente questa complicanza senza esiti per il paziente.
Proiezione assiale in una sezione utile ad identificare i rapporti del processo uncinato (pu) con le strutture etmoidali ed in particolare con la bulla (b) e con la testa del turbinato medio (tm). In questa sezione si osservano anche il setto nasale (s) ed il seno sfenoidale (sf) diviso asimmetricamente da un sottile sepimento osseo ed iperpneumatizzato. Le arterie carotidi interne dei due lati (ci) sono quasi totalmente contenute all'interno della cavità sfenoidale rivestite da una sottilissima e delicata lamella ossea. In caso di patologia dello sfenoide il chirurgo deve prestare la massima attenzione a questa struttura e conoscerne dalla radiologia le particolarità anatomiche
il processo uncinato (pu-frecce rosse) deve essere studiato anche nella proiezione coronale in cui si vede la vicinanza tra il processo uncinato (pu)e la parete dell'orbita. Questa delimita lateralmente l'etmoide (e) separato da una sottilissima lamina ossea: la lamina papiracea (lp). Quando è presente patologia di lunga durata la lamina papiracea può essere assente in parte ed il chirurgo non deve interrompere la capsula membranosa che protegge l'occhio(bo) ed i suoi muscoli (rm). In questa sezione si osserva anche un turbinato medio di forma anomala nella fossa nasale destra: il turbinato paradosso che ha una curvatura invertita rispetto alla normalità e aggrava, insieme alla deviazione del setto nasale l'ostruzione respiratoria
le proiezioni coronali sono indispensabili per valutare preoperatoriamente il decorso delle arterie etmoidali anteriori (linee rosse) che dall'orbita (bo) defluiscono nella fossa cranica anteriore attraversando l'etmoide con grande variabilità di posizione. In questo caso decorrono sul tetto etmoidale e quindi sono discretamente protette durante gli atti chirurgici. Si osservano anche il seno mascellare (M), i turbinati medio (tm) ed inferiore (ti)
In questo caso le arterie etmoidali anteriori (ea) decorrono dall'orbita (o) come sospese sotto il tetto etmoidale in un sottilissimo canale osseo che può essere anche del tutto assente. Il rischio di lesione di queste arterie è alto in mani non esperte e se la conoscenza dell'anatomia non è approfondita. La loro lesione può causare ematomi dell'orbita e la necessità di una decompressione urgente del bulbo oculare. Seno mascellare (m).
La cellula di Onodi (O) è una cellula dell'etmoide posteriore che si sviluppa lateralmente e sopra lo sfenoide. La sua importanza deriva dallo stretto rapporto della sua parete laterale con il nervo ottico che è a rischio quando non si conosce la presenza di questa variante anatomica. Durante gli interventi il chirurgo deve avere a disposizione le TAC del paziente e continuamente rivalutare l'anatomia del paziente e le sue varianti più significative
La cellula di Haller (h) è una estensione di sviluppo della bulla etmoidale che occupa il tetto del seno mascellare e la parete infero-mediale dell'orbita ostruendo il meato naturale del mascellare (m) favorendo lo sviluppo di processi infiammatori cronici. Deve essere trattata chirurgicamente conoscendone l'anatomia ed i suoi rapporti con il processo uncinato e con il turbinato medio. Sono riconoscibili l'etmoide (e),l seni mascellari, turbinati inferiori (ti) e medi (tm).
Lo studio dei rapporti del nervo ottico (no) con i seni paranasali è di grandissima importanza per pianificare la chirurgia soprattuto nei casi di patologia molto estesa nell'etmoide (e) ed nei seni sfenoidali (sf). La lamina papiracea (lp) costituita da un osso sottilissimo, separa la il contenuto orbitario dall'etmoide. A rischio sono soprattutto i muscoli oculomotori retti mediali (mr)
Altra sezione assiale per evidenziare i rapporti dell'occhio con le pareti delle cavità nasali. E= etmoide, b= bulbo oculare, mm= muscoli retti dell'occhio (retto esterno laterale, retto interno o mediale decorre parallelamente alla lamina papiracea (p). Questa anatomia è anche importante per gli interventi di decompressione dell'orbita nei pazienti con esoftalmo distiroideo
   
Come si richiede la TAC dei seni paranasali

La Tac dei seni paranasali deve essere eseguita con modalità ben precise. L'esecuzione ad alta risoluzione e con ricostruzioni a sezioni sottili ed in più proiezioni è indispensabile per mettere in evidenza tutti i dettagli anatomici importanti. Fate leggere al vostro medico di famiglia questa scheda informativa e chiedetegli cortesemente di compilare la sua richiesta come segue. Se il centro dove eseguirete l'esame ha la possibilità di salvare i risultati del vostro esame su dischetto CD o DVD, richiedetelo, per noi è molto utile soprattutto dovendo pianificare un intervento.

TAC ad alta risoluzione del massiccio facciale e dei seni paranasali, senza mezzo di contrasto
con ricostruzioni assiali e coronali (+ eventulmente sagittali) a sezioni sottili,
con finestre per osso e tessuti molli evidenziando:
processo uncinato
arterie etmoidali anteriori
cellule atipiche (di Haller e di Onodi)
lamella basale del turbinato medio

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